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翻译

此一卷论表裏。治伤寒，须辨表裏，表裏不分，汗下差误。古人所以云「桂枝下咽，阳盛即毙；承气入胃，阴盛即亡」。伤寒有表证，有裏证，有半在表半在裏，有表裏两证俱见，有无表裏证。在表宜汗，在裏宜下，半在裏半在表宜和解，表裏俱见，随证渗泄。无表裏证，用大柴胡汤下之正方三十。又四逆汤正七十四证，有先温裏乃发表，桂枝汤正方一证，有先解表乃攻裏。仲景云「下利清谷，身体疼痛，急当救裏；身体疼痛，清便自调，急当救表」，如响应桴，间不容栉，非特此也。均是发热，身热不渴为表有热，小柴胡加桂主之正二十九。厥而脉滑为裏有热，白虎加人参主之正六十五（黄帝所谓「发表不远热，攻裏不远寒」也）。均是水气干呕，微利发热而欬，为裏有水，小青龙加荛花主之正三十六。身体凉，表证罢，欬而胁下痛，为表有水，十枣汤主之正八十九。均是恶寒，发热而恶寒者，发于阳也，麻黄、桂枝、小柴胡主之。无热而恶寒者，发于阴也，附子、四逆汤主之正七十四。均是身体痛，脉浮，发热，头疼，身体痛者，为表未解，麻黄汤主之正二十。脉沉，自利，身体痛者，为裏不和，四逆汤主之正七十四。以此观之，仲景之于表裏甚详矣，学者宜深究之。虽然，「伤寒六七日，目中不了了，无表裏证」，脉虽浮亦有下之者；「少阴病，二三日无阳证」，亦有发汗者，非表裏之所能拘，又不可不知也。

此卷讨论伤寒病之表裏证。治疗伤寒病必须分辨表裏证，表裏证不分，则会导致发汗与攻下之错误。古人说「桂枝下咽，阳盛即毙；承气入胃，阴盛即亡」。伤寒病有表证，有裏证，有半在表半在裏，有同时见表裏证，有无表裏证者。在表宜发汗，在裏宜攻下，半在裏半在表则宜和解，而表裏俱见，则根据证候进行加减。沒有表裏证，用大柴胡汤攻下正方三十。又有四逆汤正七十四证，先温裏继而发表，桂枝汤正方一证，亦有先解表继而攻裏。仲景说「下利清谷，身体疼痛，急当救裏；身体疼痛，清便自调，急当救表」，如桴鼓相应，刻不容缓，不只是这些。同样是发热，身热而不渴为表有热，小柴胡加桂枝汤主治正二十九。四肢厥逆而脉滑为裏有热，白虎加人参主治正六十五（正如黄帝所说「发表不远热，攻裏不远寒」）。同样是水气引致干呕，微下利，发热而咳，为裏有水气，用小青龙汤加荛花主治正三十六。身凉而表证已罢，咳而胁下痛，为表有水气，用十枣汤主治正八十九。同样是恶寒，发热而恶寒者，为病发于阳，用麻黄汤、桂枝汤、小柴胡汤主治。无热而恶寒，为病发于阴，用附子汤、四逆汤主治正七十四。同样是身体疼痛，脉浮，发热，头疼，身体疼痛者，为表证未解，用麻黄汤主治正二十。脉沉，自利，身体疼痛者，为裏气不和，用四逆汤主治正七十四。以此来看，仲景对于表裏证之论述已经非常详尽了，学者应该深究于此。即使如此，「伤寒六七日，目中不了了，无表裏证」，脉虽浮亦有用攻下者；「少阴病，二三日无阳证」，亦有用发汗者，这些又不能被表裏证所拘泥，对此又不可不知。

十三、问：表证？

十三、问：表证？

荅曰：发热，恶寒，身体痛而脉浮者，表证也（浮者，阳也。其脉按之不足，举之有余。《素问》云：「寸口脉浮而盛，曰病在外；寸口脉沉而紧，曰病在中。」仲景云：「脉浮者，病在表，可发汗。」又曰：「表有病者，脉当浮。」又曰：「结胷证，脉浮者不可下。」则知脉浮者表证也。）表证者，恶寒是也。恶寒者，表之虚，此属太阳，宜汗之。然伤寒发表，须当随病轻重而汗之，故仲景有发汗者，有和解之者。兼四时发汗，亦自不同。春不可大发汗，以阳气尚弱，不可亟夺，使阴气胜于时。天寒初解，荣卫腠理缓，可用小柴胡汤正二十九之类。冬不可汗者，以阳气伏藏，不可妄扰，不问伤寒、中风，并数与桂枝麻黄各半汤正方二。或得少汗而解，或无汗自解（病势甚者不拘此）。夏月天气大热，玄府开，脉洪大，宜正发汗，但不可用麻黄桂枝热性药，须是桂枝、麻黄汤加黄芩石膏知母升麻也。夏月有桂枝、麻黄证，不加黄芩辈服之，转助热气，便发黄班¹出也。白虎汤虽可用，然治中暑与汗后一解表药耳。一白虎未能驱逐表邪，况夏月阴气在内，或患热病而气虚人，妄投白虎，往往有成结胷者。以白虎性寒，非治伤寒药也。凡发汗，欲令手足俱周，濈濈然一时许为佳，不欲如水淋漓。服汤中病即止，不必尽剂。然发汗，须如常覆腰以上，厚衣覆腰以下。盖腰以上流漓，而腰以下至足心微润，病终不解。凡发汗病证仍在者，三日内可二三汗之，令腰脚周遍为度。

答：发热，恶寒，身体痛而脉浮，为表证（脉浮，为阳脉。其脉沉取不足，轻取有余。《素问》说：「寸口脉浮而盛，为病在外；寸口脉沉而紧，为病在中。」仲景说：「脉浮者，病在表，可发汗。」又说：「表有病者，脉当浮。」又说：「结胸证，脉浮不可下。」可知脉浮属表证。）表证，应见恶寒。恶寒者，因表之虚，这属太阳病，宜发汗。但是伤寒病之发散表邪法，必须根据其病之轻重而发汗，所以仲景用发汗者，亦有用和解者。而对于四时所用之发汗亦有所不同。春季不可以大发汗，因为阳气尚弱，不可以发散太过而伤及阳气，而使阴气胜于时气。天寒刚刚缓和时，营卫腠理疏缓，可用小柴胡汤正二十九之类。冬季不可发汗者，因为阳气伏藏，不可随意扰动，不用问是伤寒或中风，都用桂枝麻黄各半汤正方二。或得微汗出而解，或无汗而自解（病势严重者不要拘泥于此）。夏季天气炎热，玄府开，脉洪大，正当发汗，只是不可用麻黄、桂枝这种热性药，必须是桂枝汤、麻黄汤加黄芩、石膏、知母、升麻。夏季有桂枝汤、麻黄汤证，若不加黄芩等药服用，反而助长热气，容易导致发黄、发斑。。白虎汤虽然可以用，然而只是用来治疗中暑与误汗后的一种解表方药而已。一个白虎汤都未能驱逐表邪，更何况夏季阴气在内，有的病人患热病而气虚，随意用白虎汤，往往会形成结胸证。因为白虎汤性寒，不是治疗伤寒病之药。凡是要发汗，使手足全面汗出，持续出汗约一时辰最好，而不要使汗出如水淋漓。。服汤药时中病则停止服药，不必服完所有汤药。但是发汗，必须用被盖住腰以上，腰以下更要用厚衣覆盖。因为腰以上汗出如水流漓，而腰以下至足心只是微微湿润，疾病始终不能消解。凡是可以发汗之病证仍在，三日内可发汗二三次，让腰、脚周围均有汗出为度。

¹ 班：当作「斑」。

○又问：三阴有可汗者乎？荅曰：阴病不当发汗，发汗即动经。然太阴脉浮，少阴发热，亦须微微取汗，但不正发汗耳。大抵风寒中人与荣卫俱薄而发热，又未曾行诸汗药，虽无阳证，须少汗解逐之。王叔和云「表中风寒，入裏则不消」，故知初病脉沉细数。虽裏不消，本表中风寒，须宜温覆少汗而解。仲景太阴证脉浮可汗，宜桂枝汤正方一。少阴病，发热，脉沉，宜麻黄细辛附子汤正二十三。少阴二三日，常见少阴证，无阳证者，宜麻黄附子甘草汤正二十二微发汗，皆阴证表药也。要知脉沉细数，病在裏，不可发汗，此大略之言耳。脉应裏而发热在表，宜以小辛之药取微汗而温散也。大抵伤寒太阳证，发热，恶寒，汗²发其汗。然热多寒少，其脉微弱，或尺脉迟者，不可表也（太阳病，发热恶寒，热多寒少，脉微弱者，此无阳也，不可发汗，宜桂枝二越婢一汤正方四。尺脉迟者，血少也，先以小建中加黄耆汤正三十七以养其血，晬时用小柴胡，桂枝二越婢一汤，小分剂以和解之）。其人当汗而衄血、下血者，不可表也（太阳病，脉浮而紧，发热，身无汗，自衄者愈。不可汗，汗出必额上陷脉紧急，直视不得瞬。又云：太阳病不解，热结膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。不愈宜桂枝汤正方一）。坏病者，不可表也（太阳病三日，已发汗，若吐，若下，若温针，仍不解者，为坏病，桂枝不中与也。常³犯何逆，随证治之。又云：太阳病不解，转入少阳者，胁下鞕满，干呕，不能食，往来寒热，尚未吐下，脉沉紧者，与小柴胡汤正二十九。若已吐下发汗，柴胡証罢，此为坏病。知犯何逆，以法治之）。妇人经水适来者，不可表也（妇人病，经水适下而发其汗，则郁冒不知人，此病为表裏俱虚，故令郁冒也）。风温者，不可表也（脉尺寸俱浮，头疼，身热，常自汗，体重，其息必喘，其形不仁，嘿嘿但欲眠者，风温証也。復发其汗者死，宜葳蕤汤杂四十五）。湿温者，不可表也（两胫逆冷，胷腹满，头目痛，苦妄言，必多汗者，湿温证也。不可发汗，发汗者，名曰「重暍」，如此死者，医杀之耳，宜朮附汤正十七、白虎加苍朮汤杂百十七）。虚烦者，不可表也（诸虚烦，热与伤寒相似，然不恶寒，身不疼，故知非伤寒也，不可发汗。头不痛，脉不紧，故知非裏实也，不可下，宜服竹叶汤正九十四）。病人腹间左右上下有筑触动气者，不可表也（动气在左，不可发汗，发汗则头眩，汗不止，筋惕肉瞤，此为逆，难治，先服防风白朮牡蛎汤杂方二，汗止，次当服建中汤正三十七。动气在右，不可发汗，发汗则衄而渴，心苦烦，饮则吐水，先服五苓散一二服正六十六，次服竹叶汤。动气在上，不可发汗，发汗则气上冲，正在心端，宜服李根汤杂方三。动气在下，不可发汗，发汗则无汗，心中大烦，骨节疼，目运，恶寒，食即反吐，谷不得化，先服大橘皮汤杂方四，吐止后，服小建中汤正三十七）。以此见古人慎用表药如此。

○又问：三阴病有可以发汗的情况吗？:答：三阴病不应当发汗，发汗则伤及经脉之气。但是若见太阴病脉浮，少阴病发热，亦必须微微取汗，只是不用直接发汗之法。一般而言，风寒邪气中人，则邪气与营卫交争而发热，又未曾用过各种发汗药，虽然沒有阳证，亦必须稍微发汗以祛逐邪气。王叔和说「表中风寒，入裏则不消」，所以知道初病时脉沉细数。虽然入裏则不能消散，但原本是风寒邪气犯表，必须用温覆之法，使其稍微出汗而病解。仲景治疗太阴病脉浮者，可以发汗，宜用桂枝汤正方一。少阴病，发热，脉沉，宜用麻黄细辛附子汤正二十三。少阴二三日，出现一般之少阴证，而无阳证，宜麻黄附子甘草汤正二十二稍微发汗，以上都是阴病而用发表之药。关键要知道脉沉细数，为病在裏，不可发汗，这是总括而言的。脉象所对应的是病在裏，而发热之证则在表，宜用微辛之药稍微发汗而温散邪气。一般而言，伤寒病太阳证，发热，恶寒，宜发汗。但是若发热多、恶寒少，其脉微弱，或尺脉迟者，不可发表（太阳病，发热恶寒，热多寒少，脉微弱者，此无阳也，不可发汗，宜桂枝二越婢一汤正方四。尺脉迟者，血少也，先以小建中加黄芪汤正三十七以养其血，一天后用小柴胡汤、桂枝二越婢一汤，轻剂用以和解）。病者应当发汗时兼有衄血、下血者，不可发表（太阳病，脉浮而紧，发热，身无汗，自衄者愈。不可汗，发汗则额上陷脉紧急，直视不得瞬。又说：太阳病不解，热结膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。不愈，宜桂枝汤正方一）。坏病者，不可发表。（太阳病三日，已发汗，若吐，若下，若温针，仍不解者，为坏病，桂枝不中与也。知犯何逆，随证治之。又说：太阳病不解，转入少阳者，胁下硬满，干呕，不能食，往来寒热，尚未吐下，脉沉紧者，与小柴胡汤正二十九。若已吐下发汗，柴胡证罢，此为坏病。知犯何逆，以法治之）。妇人月经刚刚来潮，不可发表（妇人病，经水适下而发其汗，则郁冒不知人，此病为表裏俱虚，故令郁冒）。风温者，不可发表（脉尺寸俱浮，头疼，身体热，常自汗，体重，必然见气喘，身体麻目不仁，神情默默而只想要睡觉，此为风温证。再发汗则致死，宜用葳蕤汤杂四十五）。湿温者，不可发表（双脚逆冷，胸腹满，头目疼痛，妄言，必定汗出多，此为湿温证。不可发汗，发汗者，称为「重暍」，如此导致致死亡者，是医家杀害的，宜用朮附汤正十七、白虎加苍朮汤杂百十七）。虚烦者，不可发表（各种虚烦，发热与伤寒病相似，但都不恶寒，身体不疼痛，故知不是伤寒病，不可发汗。头不痛，脉不紧，故知不是裏实证，亦不可攻下，宜服竹叶汤正九十四）。病人腹间左右上下有悸动般之动气者，不可发表（动气在左，不可发汗，发汗则致头晕，汗出不止，筋脉瘛动，这是误治所致，为难治，先服防风白朮牡蛎汤杂方二，汗出停止后，再服用小建中汤正三十七。动气在右，不可发汗，发汗则鼻衄而口渴，心烦，饮水则吐，先服一二次五苓散正六十六，再服竹叶汤。动气在上，不可发汗，发汗则气上冲至心尖处，宜服李根汤杂方三。动气在下，不可发汗，发汗则无汗，心中大烦，骨节疼烦，头目眩晕，恶寒，食入则反吐，谷物无以运化，先服大橘皮汤杂方四，呕吐停止后，服小建中汤正三十七）。由于可见古人如此谨慎使用发表药。

² 汗发其汗：《伤寒论》原文为为「宜发其汗」。
³ 常犯何逆：《伤寒论》原文为「知犯何逆」。

十四、问：裏证？

十四、问：裏证？

荅：不恶寒，反恶热，手掌心并腋下濈濈汗出，胃中干涸，燥粪结聚，潮热，大便硬，小便如常，腹满而喘，或谵语，脉沉而滑者，裏证也（仲景云：「手足濈然汗出者，此大便已硬也。」伤寒欲下而小便少，手足心并腋下不滋润者，不可攻也）。裏证者，内热是也。内热者，裏之弱，此属阳明也，宜下之。伤寒，始发热，恶寒，今汗后不恶寒，但倍发热而躁；始脉浮大，今脉洪实，或沉细数；始惺静，今狂语，此为胃实阳盛，再汗即死，须下之即愈。亦有始得病，便变阳盛之证，须便下之，不可拘以日数。更有心胷连脐腹大叚疰闷，腹中痛，坐卧不安，冒闷，喘急极者，亦不候他证，便下之（凡大便秘，妨闷，恐尚有表证者，亦须少少饮小承气汤正四十二，微解之，不可过多令大泄也）。若失下，则气血不通，四肢便厥。医人不知，反疑是阴厥，復进热药，祸如反掌，不可不察也。

答：不恶寒，反恶热，手掌心与腋下持续汗出，胃中干涸，燥屎结聚，潮热，大便硬，小便如常，腹满而喘，或见谵语，脉沉而滑者，此为裏证。（仲景说：「手足濈然汗出者，此大便已硬也。」伤寒病若要攻下，但小便少，手足心与腋下沒有汗出者，则不可攻下）。裏证，就是内热。内热，就是裏气弱，这属于阳明病，宜攻下。伤寒病，开始时发热，恶寒，如今发汗后不恶寒，只是发热加倍而且烦躁；开始时脉浮大，如今脉洪实，或脉沉细数；开始时病者安静，如今狂语，这都是胃实阳盛，再发汗即死，必须攻下方愈。亦有刚开始得病便变成阳盛之证，亦必须攻下，不可以拘泥于发病日数。更有心胸连脐腹出现大结聚而胀，腹中疼痛，坐卧不安，冒闷，喘急之极者，亦无需等到其他证候出现，便可以攻下（凡是大便秘结，郁闷，恐其尚有表证，亦必须少少服小承气汤正四十二，稍微攻下，不可过多而使病人大泄下）。若失于攻下，则气血不通，四肢便厥逆。医者不知当中原因，反而怀疑是阴厥病，再让病人服用热药，随即致祸，此事不可不明察。

○又问：三阴有可下者乎？荅日：三阴大约可温，然须有积证方可也。何谓积证？太阴腹满时痛（桂枝加芍药汤正十二，痛甚者，桂枝加大黄汤正十三）。少阴口燥咽干，或腹满不大便，或下利清水，心下痛，皆积证也（仲景云：「少阴病，得之二三日，口燥咽干者，急下之，宜大承气汤」正四十一。「少阴病，自利清水，心下痛，口干者，宜大承气汤。」「少阴病六七日，腹满不大便者，宜大承气汤也」）。下证悉具，服汤已，更衣者，止后服。不尔，尽剂服之（更衣，谓病人服承气汤后得下利，故勿与也）。

○又问：三阴病有可以攻下的情况吗？答：三阴病基本治法是温法，但必须有积证才可以使用攻下。甚么叫做积证？如太阴病，腹满时痛（用桂枝加芍药汤正十二，疼痛严重者，用桂枝加大黄汤正十三）。少阴病，口燥咽干，或见腹满而不大便，或见下利清水，心下疼痛，这都是积证（仲景说：「少阴病，得之二三日，口燥咽干者，急下之，宜大承气汤」正四十一。「少阴病，自利清水，心下痛，口干者，宜大承气汤。」「少阴病六七日，腹满不大便者，宜大承气汤」）。攻下之证全部具备，服用汤药之后，若更衣者，停后服。否则，则需将药物服尽（更衣，是指病者服承气汤后出现泄泻，所以不能再服攻下药了）。

下后，慎不中服补药。孙真人云：「服大承气汤，得利差，慎不中服补药。热气得补服成，更復下之，是重困也，宜消息安养之。」大抵伤寒最慎于下，若表证未罢，不可乱投汤剂，虚其胃气（仲景云：「表解而内不消，非大满，犹生寒热，则病不除也。表已解而内不消，大满大实，坚有燥屎，乃可下之，虽四五日不能为祸。若不宜下而便攻之，内虚热入，协热遂利，烦躁，诸变不可胜数。轻者困笃，重者必死矣。」古人所以「伤寒有承气之戒」）。脉浮者，不可下（仲景云「脉浮者，病在表，可发其汗」，应汗而下，为懊憹，为痞，为结胷）。脉虚细者，不可下（王叔和云：「脉微不可吐，虚细不可下」）。恶寒者，不可下（恶寒者，表之虚。虽是阳明症，尚恶寒，即与太阳合病，属表，可发其汗。少阴恶寒，当温之）。呕吐者，不可下（仲景云：「呕多，虽有阳明证，不可下。」「阳明病，胁下硬满，不大便而呕，舌上白胎者，宜与小柴胡汤正二十九。上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出，得屎而解」）。不转失气者，不可下（转失气，今人所谓下泄也。《伤寒论》云：「阳明病，不大便六七日，恐有燥屎，欲知之法，少与小承气汤，腹中转失气者，此有燥屎也，乃可攻之。若不转失气者，此但头硬，后必溏，不可攻之。攻之必胀满，不能食也。」又云：「阳明病，讝语，发潮热，脉滑而疾者，小承气汤主之正四十二，因与小承气汤一升，腹中转失气者，更服一升。若不转失气者，勿更与之。」仲景无治法，今详宜与小柴胡汤正二十九。「明日又不大便，脉反微濇者，裏虚也，为难治。」仲景亦无治法，宜与黄耆建中汤）。大便坚，小便数，不可用承气汤攻之（趺阳脉浮而濇，浮则胃气强，濇则小便数。浮濇相薄，大便则硬，其脾为约，麻子仁丸主之正九十一。《千金》云：「脾约者，大便坚，小便利，宜枳实丸。」太阳阳明者，脾约乃是也）。小便清者，不可下（仲景云：「伤寒不大便六七日，头疼有热，与承气汤。小便清者，知不在裏」）。大便硬，小便少者，未可攻（恐津液还入胃，必先鞕后溏也。小便自如，乃可攻之，当问其小便日几行。若本小便日三四行，今日再行，故知大便不久出。今为小便数少，以津液当还入胃中，故知不久必大便也）。阳明病，自汗出，若发汗，小便自利者，不可下（此为津液内竭，虽硬不可攻之，当须自大便，密导之。若土瓜根、大猪胆汁，皆可导之正百十九）。以此知古人慎用转药如此。

攻下后要谨慎，不能服补益药。孙思邈说：「服用大承气汤，得大便通下病愈后，要审慎不能服补益药。热气得补药而再次形成，又再攻下，对病人是双重损伤，应该将息调养。」一般而言，伤寒病最应该谨慎运用攻下法，如果表证未消失，不可乱用攻下之剂而使胃气虚弱（仲景说：「表证解而内热沒有消失，不是腹大胀满，但还有寒热之证，代表病邪仍未消除。表证已解而内热不消，大满大实而有燥屎，才可以攻下，即使四五日后才攻下亦不会造成祸害。如果不应攻下时便攻下，则致内虚而热邪深入，导致协热下利，烦躁等不同变证，难以胜数。轻者使病人危重，重者则必死。」古人所以有「伤寒有承气之戒」）。脉浮者，不可攻下（仲景说「脉浮，病在表，可发其汗」，应当发汗而攻下，则致懊憹，心下痞，结胸等）。脉虚细者，不可攻下（王叔和说：「脉微不可吐，虚细不可下」）。恶寒者，不可攻下（恶寒，为表虚。虽然是阳明证，仍有恶寒，就是与太阳合病，同属表证，可以发汗。少阴病，恶寒，应当用温法）。呕吐者，不可攻下（仲景说：「呕多，虽有阳明证，不可下。」「阳明病，胁下硬满，不大便而呕，舌上白苔者，宜与小柴胡汤正二十九。上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出，得屎而解」）。不转失气者，不可以攻下（转失气，即今人所说之泄泻。《伤寒论》说：「阳明病，不大便六七日，恐有燥屎，欲知之法，少与小承气汤，腹中转失气者，此有燥屎也，乃可攻之。若不转失气者，此但初头硬，后必溏，不可攻之。攻之必胀满，不能食也。」又说：「阳明病，谵语，发潮热，脉滑而疾者，小承气汤主之正四十二，服用小承气汤一升，腹中转失气者，更服一升。若不转失气者，勿更与之。」仲景对此无治法，如今仔细研究认为宜服小柴胡汤正二十九。「明日又不大便，脉反微涩者，裏虚也，为难治。」仲景对此亦无治法，宜服黄芪建中汤）。大便坚硬，小便濒数，不可用承气汤攻下（趺阳脉浮而涩，浮则胃气强，涩则小便数。浮涩相薄，大便则硬，其脾为约，麻子仁丸主之正九十一。《千金要方》说：「脾约者，大便坚硬，小便通利，宜用枳实丸。」太阳阳明病，就是脾约证）。小便清者，不可攻下（仲景说：「伤寒不大便六七日，头疼有热，与承气汤。小便清者，知不在裏」）。大便硬，小便短少者，尚未可攻（恐怕津液还入胃中，必大便先硬后溏。小便通利，才可攻下，应当问病者一天小便几次。如果本来每天小便三四次，如今则是一日二次，可知大便不久便会下行。因为如今小便次数少，反津液应当还入胃中，所以可知不久后大便必然通下）。阳明病，自汗，如果发汗，或者小便自利者，不可攻下（这是津液内竭，虽然大便硬，不可攻下，应当等其自己想大便时，用蜜煎引导大便外出。如果用土瓜根、大猪胆汁，亦都能引导大便下行正百十九）。由此可知古人如此慎用攻下之药。

十五、问：表裏两证俱见？

十五、问：表裏两证同时出现？

荅曰：伤寒表证当汗，裏证当下，不易之法也。发表攻裏，本自不同。甘遂、神丹不可以合饮，桂枝、承气安可以并进？然而假令病人脉浮而大，是表证当汗，其人发热，烦渴，小便赤，却当下，此是表裏证俱见，五苓散主之正六十六（仲景云：「中风发热，六七日不解而烦，有表裏证，渴欲饮水者，水入则吐，名曰水逆，五苓散主之」）。假令伤寒不大便六七日，头痛有热者，是裏证当下，其人小便清者，知不在裏，仍在表，当须发汗，此是两证俱见，即未可下，宜与桂枝汤正方一。假令病人心下满，口不欲食，大便硬，脉沉细，是裏证当下，其人头汗出，微恶寒，手足冷，却当汗。此两证俱见者，仲景所谓「半在裏半在表」也，小柴胡汤主之正二十九。假令太阳病，表证未除，而医数下之，遂协热而利，利不止，心下痞硬，仲景谓之「表裏不解」，桂枝人参汤主之正十六。本太阳病，医反下之，因尔腹痛，是有表，復有裏，仲景用桂枝加芍药汤正十二。痛甚者，桂枝加大黄汤正十三。此皆仲景治伤寒有表復有裏之法，学者当以意推之也。

答：伤寒病表证应当发汗，裏证应当攻下，这是不变之治法。发表攻裏，治法本来就不同。甘遂、神丹不可以一同饮用，桂枝汤、承气汤又怎么能一起服用呢？但是假如病人脉浮而大，属于表证应当发汗，但病人发热，烦渴，小便赤，却应当攻下，这是表裏证同见，五苓散主治正六十六（仲景说：「中风发热，六七日不解而烦，有表裏证，渴欲饮水者，水入口即吐，名曰水逆，五苓散主之」）。假如伤寒病不大便六七日，头痛发热者，属于裏证应当攻下，但病人小便清，可知邪气不在裏，仍在表，应当发汗，这是表裏两证同见，即不可攻下，宜用桂枝汤正方一。假如病人心下满，口不欲食，大便硬，脉沉细，属于裏证应当攻下，但病人头汗出，微恶寒，手足冷，却应发汗。这种两证同见的情况，就是仲景所谓「半在裏半在表」，用小柴胡汤主治正二十九。假如太阳病表证未除，而医者多次运用攻下，导致协热下利不止，心下痞硬，仲景谓之「表裏不解」，用桂枝人参汤主治正十六。本为太阳病，医者反而攻下，因而导致腹痛，属于有表证又有裏证，仲景用桂枝加芍药汤正十二。严重疼痛者，用桂枝加大黄汤正十三。这些都是仲景治疗伤寒病有表证又有有裏证之法，学者应当用心理解并推而广之。

十六、问：无表裏证？

十六、问：无表裏证？

伤寒四五日后，以至过经（十三日为过经）。无表证，又于裏证未可下者，但非汗证，亦非下证者，皆可用小柴胡正二十九随证加减用之（加减法在第十二卷药方中也）。以至十余日者，亦可用。十余日外，用小柴胡汤不愈者，若大便硬，看证可下，则用大柴胡下之正三十。以过经，其人气稍虚当下者，用大柴胡汤则稳。盖恐承气汤太紧，病人不禁也。仲景云：「六七日目中不了了，睛不和，无表裏证，大便难，身微热，此为实也，当下之，宜大承气汤」正四十一。又云：「病人无表裏证，发热七八日，脉虽浮数，可大柴胡下之」正三十。「假令已下，脉数不解，至六七日不大便者，有瘀血也，属抵当汤」正九十一。

伤寒病四五日后，以至于已经过经（十三日即为过经）。沒有表证，出现裏证但仍未可以攻下，不是可发汗之证，亦不是可攻下之证，都可用小柴胡汤正二十九随证进行加减（加减法在第十二卷药方中）。病后十几日亦可用小柴胡汤。十几日之后，用小柴胡汤不愈者，如果大便硬，而证候属于攻下者，则用大柴胡汤攻下正三十。因为已经过经，病人正气稍虚，而又应当攻下者，用大柴胡汤较为稳妥。因为恐怕承气汤药性峻勐，病人无法承受。仲景说：「六七日目中不了了，无表裏证，大便难，身微热，此为实也，当下之，宜大承气汤」正四十一。又说：「病人无表裏证，发热七八日，脉虽浮数，可大柴胡汤下之」三十。「假令已下，脉数不解，至六七日不大便者，有瘀血也，属抵当汤」正九十一。

十七、问：病人有身大热，反欲得衣；有身大寒，反不欲近衣者？

十七、问：病人身大热，反而想要添加衣服；身体感到严重寒冷，而不想穿衣服？

荅曰：此名「表热裏寒」、「表寒裏热」也。病人身大热，反欲得衣，热在皮肤，寒在骨髓也，仲景无治法，宜先与阴旦汤杂方六。寒已，次以小柴胡加桂杂三十九以温其表。病人身大寒，反不欲近衣，寒在皮肤，热在骨髓也，仲景亦无治法，宜先与白虎加人参汤正六十五。热除，次以桂枝麻黄各半汤正方二以解其外。大抵病有标本，治有先后。表热裏寒者，脉须沉而迟，手或微厥，下利清谷也，所以阴证亦有发热者，四逆汤正七十四、通脉四逆汤主之正八十一。表寒裏热者，脉必滑而厥，口燥舌干也，所以少阴恶寒而踡，时时自烦，不欲厚衣，用大柴胡下之正三十而愈，此皆仲景之余议也。

答：此称为「表热裏寒」、「表寒裏热」。病人发热严重，反而想要添加衣服，是热在皮肤，寒在骨髓，仲景对此沒有治法，宜先用阴旦汤杂方六。寒冷消失之后，再用小柴胡加桂枝汤杂三十九来温养表气。病人恶寒严重，反而不想穿衣服，是寒在皮肤，热在骨髓，仲景对此亦沒有治法，宜先用白虎加人参汤正六十五。发热消失后，再用桂枝麻黄各半汤正方二来解散外邪。一般而言，病有标本，治有先后。表热裏寒者，脉象沉而迟，或见手微逆冷，下利清谷，所以阴证亦有发热者，宜用四逆汤正七十四、通脉四逆汤主治正八十一。而表寒裏热者，脉象必然滑而有厥冷，口燥舌干，所以少阴病恶寒而踡卧，不时烦躁，不想穿厚衣，用大柴胡汤攻下正三十而愈，这些都是仲景所论述的其它方面。

活人书卷第三终

《活人书》卷三结束