原文 

翻译

此一卷论治法。古人治伤寒有法，非杂病之比。五种不同，六经各异。阴阳传受，日数浅深，药剂温凉，用有先后，差之毫釐，轻者危殆，况不识法者乎？伤寒唯两感不治，其余证候，虽感异气，能消息之，无不愈者。其有差失，仲景所谓医杀之耳。知其法者，若网在纲，如此而汗，如此而吐，如此而下，桂枝，承气，瓜蒂，四逆，用之无不差。唯其应汗而下，为痞，为结胷，为懊憹。应下而汗，为亡阳，为讝语，为下厥上竭。又有当温反吐，疗热以温，变证百出，无復纪律，扰扰万绪起矣。大抵伤于寒为病热。孙真人云：「服承气汤得利差，慎不中补也，热气得补覆成。」王叔和云：「虚热不可大攻之，热去则寒起。」二人之论，疑若相戾，然热气有实有虚，非深得仲景之意，岂能至此耶？

此卷讨论治法。古人治疗伤寒病是有法可依，非治疗杂病所可比。五种不同之治法，在六经病中各有差异。疾病之阴阳传受，日数有浅深，方药有温凉，运用有先后，丝毫差错都会导致病轻者转为危殆，更何况那些不识治法之人呢？伤寒病只有两感病属于不治，其余证候，即使感受异气，亦能将其消散，沒有不能痊癒的。如果治疗有所失当，就是仲景所说的被医家所杀。只要知道其治法，就像网目之在纲绳一样清晰，应该如何发汗，应该如何涌吐，应该如何攻下，桂枝汤，承气汤，瓜蒂散，四逆汤，用以治病沒有不会病愈者。但如果应发汗而攻下，则会导致心下痞，结胸，心中懊憹。如果应攻下而发汗，则会导致亡阳，谵语，下厥上竭。又有应当温补而反涌吐之，或用温药治疗温热病证，使得变证百出，完全沒有规矩可言，纷纷扰扰而变化无穷。大体而言，被寒邪所伤就会导致发热之病。孙思邈说：「服用承气汤后下利则病愈，但要谨慎不能用补，热邪因补益而会再次出现。」王叔和说：「虚热之病不可大攻，热虽去而寒邪即起。」二人之论点，看似相违背，但是热邪有实有虚，如不能深得仲景之意，怎么能说出此等言论呢？

三十一：问：冬谓之伤寒，春谓之温病，夏谓之热病？

三十一：问：冬时所发称为伤寒，至春季发病称为温病，至夏季发病称为热病？

荅曰：《素问》云：「冬三月，是谓闭藏，水冰地坼，无扰乎阳。」又云：「彼春之暖，为夏之暑。彼秋之忿，为冬之怒。」是以严寒冬令，为杀厉之气，君子善摄生，当严寒之时，行住坐卧，护身周密，故不犯寒毒。彼奔驰荷重，劳房之人，皆辛苦之徒也。当阳闭藏而反扰动之，则郁发腠理，津液强渍，为寒所薄。肤腠緻密，寒毒与荣卫相浑。当是之时，壮者气行则已，怯者则着而成病矣。其即时而病者，头痛身疼，肌肤热而恶寒，名曰「伤寒」。其不即时而病者，寒毒藏于肌肤之间，至春夏阳气发生，则寒毒与阳气相搏于荣卫之间，其病与冬时即病无异，但因春温气而变，名曰「温病」，因夏热气而变，名曰「热病」。「温」「热」二名，直以热之多少为义。阳热未盛，为寒所制，病名为「温」。阳热已盛，寒不能制，病名为「热」，故大医均谓之「伤寒」也。

答：《素问》说：「冬季三个月，称为闭藏之时，水结成冰而地表都会冻裂，此时不应扰动阳气。」又说：「春天之温暖，造就了夏日之炎热。秋天的萧杀，导致了冬时之寒冷。」因此，在严寒之冬季寒气具有杀厉之性，善于摄生之君子，在此严寒之时，起居坐卧都要护住周身，这样就不会受到寒毒之侵袭。而那些奔波负重，房劳过度者，都是辛苦之人。当阳气应当闭藏而反被扰动时，就会导致腠理开泄而津液被强行化成汗水，因而受到寒邪之侵袭。然后皮肤腠理闭塞，寒毒入于营卫之中。当此之时，强壮者气血能正常运行就过去了，而虚弱者寒气就会留着而导致疾病。那些立即发病之人，会出现头痛身疼，发热而恶寒，称之为「伤寒」。而那些不立即发病之人，寒毒藏于肌肤之间，到了春夏阳气生发之时，寒毒就会与阳气在营卫之间相争，其病状与冬日立即发病并无不同，只是因为春天温暖之气而诱发，就名为「温病」，因为夏日炎热之气而诱发，就名为「热病」。「温」「热」之名，只是根据热之多少来定。阳热未盛，能被寒所制，病名为「温病」。阳热已盛，而不能为寒所制，病名为「热病」，因此，大医都称之为「伤寒」。

三十二：问：三日以前当汗，三日以后当下？

三十二：问：伤寒病三日以前应当发汗，三日以后应当攻下？

荅曰：古人云「未满三日者，可汗而已；其满三日者，可泄而已」，此大略之言耳。病人有虚有实，邪气传受，迟速不等，岂可拘以日数。仲景云：「日数虽多，但有表证而脉浮者，由宜发汗。日数虽少，若有裏证而脉沉者，即宜下之。」正应随脉以汗下之（伤寒固有始得病便变阳盛之证，须便下之。又有腠理寒一二日，便成少阴病者，须急温之）。又况六气之邪，乘虚入经，自背得之，则入太阳，或入少阴（缘少阴有伏脉在背），自面感之，则入阳明之类，不必皆始于太阳。兼寒邪有首尾止在一经，或间传一二经，不可以一理推，但据脉与外证治之，此活法也。假令有人脉浮，头项强痛，发热而恶寒，每日如此，不以日数多少，只是太阳经受之，其余经络皆倣此。大抵伤寒凭脉与外证以汗下之，若过日多，脉尚大浮数，按之不足者，尚责太阳也，可发汗而愈。若按之实者，汗之必死，须下之而愈也。若始得病，脉细沉数，外证或腹满咽干，或口燥舌干而渴，为正责属裏，可下之而愈。若无此证，但发热脉沉者，误下必死，须行麻黄附子甘草汤正二十二、麻黄细辛附子汤正二十三小发汗，此皆仲景之确论也。

答：古人说「伤寒病未满三日者，发汗即愈；已过三日者，攻下即愈」，这只是大略之说法。病人有虚有实，邪气传变之速度快慢不同，哪裏可以拘泥于发病之日数。仲景说：「发病日数虽然较多，只要有表证而脉浮者，就应该发汗。发病日数虽然较少，如果有裏证而脉沉者，就应该攻下」。正是应该根据脉象来决定是否发汗或攻下（伤寒病固然有初得病便变成阳盛之证候而需要及时攻下，又有腠理受寒一两日之内便成少阴病者，而需要迅速温补）。况且六气之邪乘虚入于经脉，多从背部侵入，就进入太阳经，或进入少阴经（因少阴有伏脉在背部），而自面部感受邪气，则进入阳明经之类，并非必然由太阳经开始。或寒邪在疾病之始终只在同一经，或有时会传变一二经，不能一概而论，只是根据脉象和外证来治疗，就这是活法。假设有病者脉浮，头颈强痛，发热而恶寒，每日都如此，不管发病日数有多少，这只是太阳经受邪，其他经病都效仿这种方法来判断。一般而言，伤寒病要依据脉象和外证来发汗或攻下，如果发病日数较多，脉仍然还大浮数，但按之则不足，仍然可以视之为太阳病，可以发汗而愈。如果按之脉实，发汗必死，需要攻下才能病愈。如果初得病，脉细沉数，外证或见腹满咽干，或口燥舌燥而渴，这正真属于裏实，可以攻下而愈。如果沒有这些证候，只有发热而脉沉者，误用攻下必死，需要用麻黄附子甘草汤正二十二、麻黄细辛附子汤正二十三来小发汗，这都是仲景明确论述的。

三十三：问：阳虚阴盛，汗之则愈，下之则死；阳盛阴虚，汗之则死，下之则愈？

三十三：问：阳虚阴盛，发汗则病愈，攻下则致死；阳盛阴虚，发汗则致死，攻下则病愈？

荅曰：《素问》云「阳虚则外寒，阴虚则内热」，「阳盛则内热，阴盛则外寒」。故治伤寒者，阳虚阴盛，汗之则愈，下之则死；阳盛阴虚，汗之则死，下之则愈也。阴阳虚盛，非谓分脉尺寸也。表，阳也；裏，阴也。《外臺》云「表病裏和，汗之则愈；表和裏病，下之则愈」，亦只是论表裏阴阳以汗下之（《难经》云：「阴阳虚实者，说脉也。」《素问》云：「阴阳虚盛者，说表裏也。」仲景论伤寒汗下，故引《素问》表裏之义，与《外臺》所论合矣）。大抵荣卫为表，属阳；胃府为裏，属阴。寒毒争于荣卫之中，必发热而恶寒，尺寸俱浮大，内必不躁。设有微烦，其人饮食欲温而恶冷，为阳虚阴盛也，汗之则愈，误下则死。若寒毒相薄于荣卫之内，而阳胜阴衰，极阴变阳，寒盛生热，而阳热之气盛而入裏，热毒居胃，水液干涸，燥粪结聚，其人外不恶寒，必蒸蒸发热而躁，甚则讝语，其脉浮滑而数，或洪实，为阳盛阴虚也，下之则愈，误汗则死。

答：《素问》说「阳虚则外寒，阴虚则内热」，「阳盛则内热，阴盛则外寒」。因此治疗伤寒病，阳虚阴盛者，发汗则愈，攻下则死；阳盛阴虚者，发汗则死，攻下则愈。阴阳虚盛，并非指脉之尺寸分部。表为阳，裏为阴。《外臺秘要》说「表病裏和，汗之则愈；表和裏病，下之则愈」，亦只是论述表裏分属阴阳而用汗下之法（《难经》说：「阴阳虚实，指的是脉象。」《素问》说：「阴阳虚盛，说的是表裏。」因此仲景在论述伤寒病之发汗与攻下时，引用了《素问》表裏之说，与《外臺秘要》所论是一致的）。一般而言，营卫为表，属阳；胃腑为裏，属阴。寒毒与荣卫之气相争，必然会发热而恶寒，脉尺寸俱浮大，裏证必然沒有烦躁。如果有微烦，此人饮食则欲温而恶冷，就属于阳虚阴盛，发汗则愈，误下则死。如果寒毒与荣卫之气相争，而阳胜阴衰，阴极变阳，寒盛生热，而阳热之气盛又入于裏，热毒留于胃中，津液干涸，导致燥粪结聚，此人外不恶寒，必然有蒸蒸发热而烦躁，甚至讝语，脉浮滑而数，或洪实，属于阳盛阴虚，下之则愈，误汗则死。

三十四：问：仲景有发汗者，有和解之者？

三十四：问：仲景有发汗法，有和解法？

荅曰：伤寒表证须看荣卫浅深，故仲景有正发汗汤剂，如麻黄汤正二十、桂枝汤正一、大青龙汤正三五是也。有和解其表，如小青龙汤正三六、桂枝麻黄各半汤正二、白虎汤正六四、桂枝二越婢一汤正四、柴胡桂枝汤正三十一、小柴胡汤正二十九之类是也。后人不能深究寒热浅深，药性紧慢，一槩用药，因兹夭伤。其间纵获生全，往往汗后虚乏，遂致劳復，或变生百病，淹引岁月，卒至不救。此皆由汗下过度，阴阳并竭，血气羸损，以致此祸。如遇病轻，但当和解之，所谓「和其荣卫以通津液，令其自解也」。

答：治疗伤寒病表证需要观察邪气在营卫之深浅，所以仲景有正发汗之方剂，例如麻黄汤正二十、桂枝汤正一、大青龙汤正三五之类。有和解其表证者，如小青龙汤正三六、桂枝麻黄各半汤正二、白虎汤正六四、桂枝二越婢一汤正四、柴胡桂枝汤正三十一、小柴胡汤正二十九之类。后人未能深究寒热之深浅、药性之紧慢，一概用药发汗，因此造成了伤害。其中即使可以保全生命，往往在发汗后造成虚损而导致劳復病，或引发其它各种疾病，拖延时日，最终无法挽救。这些都是因为过度发汗、攻下，耗竭阴阳，损伤血气，导致这种灾祸。如果遇到病情较轻者，只需和解，所谓「调和营卫以使津液通畅，让身体自行调和而解」。

三十五：问：仲景有宜下之，有微和其胃气者？

三十五：问：仲景有应该攻下者，亦有微和其胃气者？

荅曰：伤寒裏证，须看热气浅深，故仲景有宜下之，如大承气汤正四一、小承气汤正四二、十枣汤正八九、大柴胡汤正三十是也。有微和其胃气，如调胃承气汤正四三、脾约丸杂六六、少与小承气正四二微和之之类是也。《金匮玉函》云「虚者十补勿一泻，强实者泻之，虚实等者泻勿大洩之」，故王叔和序伤寒有「承气之戒」。

答：治疗伤寒病裏证，必须要根据热邪之深浅，所以仲景有应该攻下者，例如大承气汤正四一、小承气汤正四二、十枣汤正八九、大柴胡汤正三十之类。亦有微和胃气者，例如调胃承气汤正四三、脾约丸杂六六、少与小承气正四二微和胃气之类。《金匮玉函经》说「虚弱之人，有十补而勿一泻，身体强盛者可泻之，虚实相兼者切勿大泄之」，因此王叔和在《脉经》序中有「伤寒有承气之戒」之文。

又问：转药孰紧？荅曰：大承气最紧，小承气次之，调胃承气汤又次之，大柴胡又次之。仲景治法，盪涤热积，皆用汤液，不得用圆子药，不可不知也（大柴胡加大黄，小柴胡加芒硝，方为转药，盖为病轻者设也）。

又问：哪些转输胃气之方药作用较为强烈？答：大承气汤最强烈，小承气汤次之，调胃承气汤又次之，大柴胡汤又次之。仲景治法中，荡涤热邪积聚通常用汤剂，而不用丸剂，这一点不可不知（大柴胡汤中加大黄，小柴胡汤中加芒硝，虽然是转输胃气之方，大概是为病情较轻者所设）。

三十六：问：伤寒一日，头疼，口干，烦满而渴。二日腹满，身热，不欲食，讝语。三日耳聋，囊缩而厥，水浆不入，不知人？

三十六：问：伤寒病第一日，头疼，口干，烦满而口渴。第二日腹满，身热，不欲食，讝语。第三日耳聋，阴囊收缩而厥冷，水浆不入，昏迷？

荅曰：此名两感伤寒也。「两感」者，表裏俱病也。太阳与少阴为表裏，阳明与太阴为表裏。少阳与厥阴为表裏。阴阳双传，藏府俱病，此为难治，六日而死矣。故一日太阳与少阴俱病，则头痛，口干，烦满而渴。二日阳明与太阴俱病，则腹满，身热，不欲食，讝语。三日少阳与厥阴俱病，则耳聋，囊缩而厥。仲景无治法，但云「两感病俱作，治有先后，发表攻裏，本自不同」。寻至第三卷中，言「伤寒下之后，復下利不止、身疼痛者，当急救裏，宜四逆汤正七五。復身体疼痛，清便自调者，急当救表，宜桂枝汤」正一。遂以意寻比倣效，治两感有先后，宜先救裏，若阳气内正，即可医也。内才正，急当救表，盖内尤为急，才温内，则急救表，亦不可缓也。

答：这称为两感伤寒。所谓「两感」，即表裏同时发病。太阳与少阴为表裏，阳明与太阴为表裏，少阳与厥阴为表裏。阴阳互相传变，脏腑同时都病，这些属于难治，六日就会死亡。因此，第一日太阳与少阴同时发病，则头痛，口干，烦满而口渴。第二日阳明与太阴同时发病，则腹满，身热，不欲食和讝语。第三日少阳与厥阴同时发病，则耳聋，阴囊收缩而厥冷。仲景沒有提出治法，只是说「两感病同时发作，治疗有先后，发表和治裏，本来就不同」。直至在《伤寒论》第三卷看到，「伤寒下之后，復下利不止、身疼痛者，当急救裏，宜用四逆汤正七五。復身疼痛，清便自调者，急当救表，宜桂枝汤」正一。因此就据此而推断两感之治法，即治疗两感要分先后，应先治裏证，如果阳气已经恢復正常，此病即可医治。裏气恢復后，则应迅速救治表证，因为内证尤为紧急，所以才温裏之后，则当迅速救治表证，亦不能延缓。

三十七：问：伤寒已经发汗吐下，仍不解（古人谓之「坏病」）？

三十七：问：伤寒病已经进行了发汗、涌吐、攻下，但病情仍未缓解（古人称之为「坏病」）？

荅曰：仲景云：「太阳病三日，已发汗，若吐，若下，若温针，仍不解者，为坏病，桂枝不中与也。当知何逆，随证治之。」又云：「太阳病不解，转入少阳者，脇下鞕满，干呕不能食，往来寒热，尚未吐下，其脉沉紧者，可与小柴胡汤正二十九。若已吐下发汗，小柴胡证罢，此为坏病，知犯何逆，以法治之。」盖为病中又感异气，变为坏病。以时令寒暑燥湿风气不节，脉息与少阳相异（小柴胡证罢），证候与伤寒不同（麻黄桂枝不中与也），明当消息其由，以法治之。若脉尺寸俱盛，重感于寒，变为温疟（先热后寒，名曰「温疟」。在第六卷四十四问），阳脉浮滑，阴脉濡弱，更遇于风，变为风温（四肢不收，头疼身热，常自汗出。在第六卷四十五问）。阳脉浮数，阴脉实大，更遇温热，变为温毒，为病最重（春月肌肉发斑，名曰「温毒」。在第六卷又五十问）。阳脉濡弱，阴脉弦紧，更遇温气，变为温疫（一岁之中，长幼疾状多相似，感四时不正之气。在第六卷四十六问）。脉证之变，方治不同，仲景谓「温病之脉，行在诸经，不知何经之动，随其经而取之也」。又有伤寒过经，再受热邪，留畜藏府，病候多变，久而不差，阴阳无復纲纪。及伤寒解后，虚羸少气，皆名「坏伤寒」也。知母麻黄汤杂二十八、鳖甲散杂二十九、黑奴圆杂二十，检方与病证相参选用之。若伤寒解后，虚羸少气，气逆吐者，竹叶石膏汤主之正九五。

答：仲景说：「太阳病三日，已发汗、若吐，若下，若温针，仍不解者，为坏病，桂枝不中与也。当知何逆，随证治之。」又说：「太阳病不解，转入少阳者，胁下硬满，干呕不能食，往来寒热，尚未吐下，其脉沉紧者，可与小柴胡汤正二十九。若已吐下发汗，小柴胡汤证罢，此为坏病，知犯何逆，以法治之。」由于在伤寒病过程中又感受了异气，转变成坏病。因为时令之寒暑燥湿风气等不调，脉息与少阳病不同（小柴胡汤证已消失），证候与伤寒病不同（麻黄汤与桂枝汤不可以用），则需要明确了解其病变之由来，以法治之。如果脉尺寸俱盛，又感受寒邪，变为温疟（先发热后恶寒，称为「温疟」。详见第六卷第四十四问），阳脉浮滑，阴脉濡弱，又遇风邪，变为风温（四肢强直，头痛身热，经常自汗。详见第六卷第四十五问）。阳脉浮数，阴脉实大，又遇温热邪气，变为温毒，此病最为严重（春季肌肉出现斑疹，称为「温毒」。详见第六卷第五十问）。阳脉濡弱，阴脉弦紧，又遇温气，变为温疫（一年之中，老幼之病状相似，感受了四时不正之气。详见第六卷第四十六问）。脉证之变化，用方治法不同，仲景说「温病之脉，反映在不同经脉之中，不知道哪一经会有反应，需要根据具体经脉之病而加以治疗」。另外，还有伤寒病过经后，再受热邪，停留于脏腑，病情多变，久而不愈，阴阳之变化就失去了规律。以及伤寒病解后，虚羸少气，都称为「坏伤寒」。知母麻黄汤杂二十八、鳖甲散杂二十九、黑奴圆杂二十，根据病证选用相应之。如果伤寒病解后，虚羸少气，气逆呕吐者，用竹叶石膏汤为主治正九五。

活人书卷第五终

《活人书》卷五结束